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胎盘滞留最佳药物治疗方案
2014-08-13
来源：转载自第三方
第三产程是指从胎儿娩出后至胎盘娩出的过程。临床上，胎儿娩出后 30 分钟，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留，是导致产后出血的重要原因之一。因此，正确处理胎盘滞留，对预防产后出血，降低产妇死亡率有重要意义。
英国牛津大学基层医疗卫生科学系的 James M N Duffy 博士等搜索了荷兰医学文摘数据库（Embase）、医学文献联机数据库（Medline）、循证医学图书馆（the Cochrane Library）和临床试验数据库，对胎盘滞留药物治疗的有效性和安全性进行了系统性回顾，并将研究成果发表在近期出版的 BMJ 杂志上。
早期脐带夹紧，切断脐带，控制脐带牵引力为生理性治疗；预防性给予催产素（肌肉注射 10 IU）为主动性治疗。英国国家卫生和卓越护理研究院（NICE）认为主动性治疗 30min 或生理性治疗 60min 后胎盘仍然滞留，则为第三产程延迟。
调查发现，胎盘滞留会影响 0.1%-3.3% 的新生儿。随着高龄孕妇和剖宫产等风险因素不断增加，胎盘滞留的发生率也在不断上升。胎盘滞留可导致严重的产科并发症，包括危及生命的大出血和败血症。
药物干预（如脐静脉注射或静脉滴注催产素）可用于治疗胎盘滞留。催产素可引起子宫肌层收缩，辅助胎盘从子宫壁脱离。然而，胎盘剥离后，子宫颈的收缩会使胎盘卡在子宫内。此时，平滑肌松弛剂（如硝酸甘油），可减轻子宫颈的收缩，便于胎盘娩出。目前，胎盘滞留药物治疗方案仍缺乏令人信服的证据。
尽管药物干预的方法很有效，但是如果滞留的胎盘仍不能成功娩出，此时产科医生则需在局麻或全麻下实施人工剥离胎盘术，帮助胎盘从宫腔内剥离。但是出血、疼痛、感染、子宫内翻、穿孔以及后遗症使该手术变得更为复杂。
在没有出血的情况下，选择手术干预的时机差别很大。在西班牙，产科医生会在胎盘滞留 30min 时进行该手术，但英国国家卫生和卓越护理研究院（NICE）建议该手术应该在胎盘滞留 60min 时进行，而荷兰产科医生则会等待 60min 甚至更长的时间。胎盘滞留的自然进程提示如果胎盘在胎儿娩出后原位滞留 60min，再过 30min 就会持续不能娩出。
脐静脉注射催产素
当前，根据催产素组人工剥离胎盘比率低于安慰剂组的研究结果，英国国家卫生和卓越护理研究院指南建议，当胎盘在胎儿娩出后 30min 内仍未娩出时，产科医生应该通过脐静脉注射适量催产素，来促进子宫肌层收缩。
然而，该指南被提出后，一项高质量的随机对照试验却发现脐静脉催产素组和安慰剂组人工剥离胎盘的比率无显著差别。此外，产后出血（失血量超过 0.5L）、感染、手术清除残留胎盘的比率也无明显差异。但尚无随机对照试验评估静脉注射催产素对胎盘剥离的影响。
脐静脉注射、静脉滴注或者口服前列腺素
前列腺素作用于子宫受体可促进子宫肌层收缩，但该药还未经过严格审查。一项小的随机对照试验发现脐静脉注射前列腺素组与安慰剂组人工剥离胎盘的比例无明显区别。同时，两组产后出血（失血量超过 1L）发生率也无明显差异。但是该试验并未报道感染、手术取出残留胎盘和孕产妇死亡率的相关数据。
另一项随机对照试验发现与安慰剂组对比，静脉滴注前列素组人工剥离胎盘的比率并没有下降。同时，两组产后出血（失血量超过 1L）发生率也无明显差别。
两项随机对照试验的荟萃分析发现与安慰剂组相比，口服米索前列醇组人工剥除胎盘的比例降低。然而，其他相关结果包括产后出血、感染、手术取出残留胎盘和孕产妇死亡率的相关数据都未报道。
静脉注射硝酸甘油
一项随机对照试验发现与安慰剂组相比，静脉注射硝酸甘油组人工剥离胎盘的比率无明显降低。同时两组手术清除残留胎盘的比率也无明显差别。
静脉滴注催产素联合静脉注射或舌下含服硝酸甘油
两项随机对照试验评估了静脉注射催产素介导子宫收缩、静脉注射或舌下含服硝酸甘油诱导子宫颈松弛的策略。荟萃分析结果显示虽然产后出血率更高，但人工剥离胎盘的比率降低。而感染、手术清除残留胎盘、孕产妇死亡率的相关数据没有报道。
不确定性和应对策略
虽然随机对照试验评估药物疗效的方法是可行的，但是上述试验均未在世界卫生组织国际临床试验注册处注册。因此，胎盘滞留药物治疗方式的选择是不确定的。
尽管胎盘滞留最佳治疗方案还不确定，但世界卫生组织推荐：对于胎盘滞留的患者，产科医生应该首先通过脐静脉注射催产素，促进子宫收缩；如果胎盘持续滞留，则应该及时选择人工剥离胎盘术，清除残留胎盘。当胎盘滞留的原因是胎盘植入时，产科医生应该根据现有指南进行处理，包括宫腔气囊填塞、盆腔栓塞术、子宫切除术。
因为目前还没有推荐个体化药物治疗的强有力证据，所以产科医生应该积极参加恰当的临床研究，确定胎盘滞留药物处理的最佳方案。
声明：本文最后由亚科化学试剂编辑。
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