新快报最近报道，广州将试水为医生松绑，这是一个很好的开端!前不久粤澳联席会，我也与大家谈我对医生多点执业的看法。我再次重申，医生多点执业是撬动医疗体制改革的支点，这项工作应该是在省政府和发改委的统一领导下操刀，该是时候了!我暂不清楚广州“试水”的具体做法，但我再次提出我的一些设想来支持广州的“试水”。我的思路是，医院是为医生提供服务的平台，医生是为患者提供服务的主体;患者跟医生走。

 

　　1，为医生松绑是第一步。所谓的松绑就是改变现在医生“单位人”的身份。医生从身份管理过渡到岗位管理是国务院的顶层设计，与事业单位改革同步推进，“单位人”的各项福利将全面社会化。对于公立医院的“单位人”来说，福利社会化之后，没有肢体内外之分，基本趋于同工同酬，也就是说，公立医院将被彻底转变寻租式“金饭碗福利”的留人观念，通过社会公开招聘医护人员。——这就是医生成为“社会人”的基础。而在基础建立之后，以下改革势必要同步进行。

 

　　2，支付制度走向国际化和转向尊重医生的劳动价值。支付制度按医生、医院服务(含护理、非医技性等服务的成本)、检查检验三部分为投保者支付。建议医保对医生的诊金支付标准：首诊50，复诊40，或/和按年资、专业、风险程度支付。通过这种支付改革使医生的医疗行为与医院的“创收”脱钩，与药品、卫生材料和检查检验没有经济联系。能开什么药和不能开什么药，完全按医生的资质与所获得的准入，不受医院的级别和基本药物制度的限制。患者可以在任何有资质的医疗机构或药房做检查或取药。

 

　　3，推行第三方检查检验和对现有医院的检查检验资质进行技术认证和定期校验，全面实行检查检验结果互认。目前很多医院没有参加质控和质量认证，像金域这样经过国际和国内质量认证机构认证的机构不多。金域走的就是专业化、集约化、标准化的高质量低成本的路子。这种模式将大大方便患者，也将提高基层医疗服务水平，减少医保的支出，更是为医生自由执业如虎添翼。

 

　　4，限制800床以上的大型医院的门诊。这一点最为院长们和患者质疑。对于患者来说，限制大医院的门诊不是没有门诊，而是门诊下沉了。其实国际上，大医院不是以门诊为主这一点很多院长都明白，但是因为目前院长们在“市场经营”，不得不大小通吃。但是，限制公立医院无限制的扩张是当前国策，杀手锏就是实行医生社会化和支付制度的改革。只有对医生松绑了，并控制医院的规模，医生才有出路，才会下基层。因此，全面开放二级以下医疗机构的门诊，虚位以待。

 

　　5，医院与医生实行契约化管理。职位分全职与兼职。我建议，研究型的以全职为主，临床型的以兼职为主，契约期从一年到五年不等。公立医院的契约条文要基本统一。我认为，契约建立的同时，契约精神也随之建立。没有经过规范化培训的医生不可独立行医。如果政府是真心要推这项工作的，那么就需对公立医院进行刚性较强的规定：在公立医院的员工中，全职医生人数不得多于20%。注意：所谓的全职只是医生依然在“社会人”的状态下、在一间医院任职的状态，同样有契约的要求。同时政府要保证公立医院的基础设施与设备的投入。

 

　　6，人事制度和职称制度的改革也必须同步或加快进行。其实对于职称，大家都知道是怎么回事，无非就是英语加论文嘛。现行的职称制度几乎没有太多的积极作用，反而制造了寻租和弄虚作假的机会。实行医生社会化，医生可以选择自己的价值定位，或研究，或临床。从事研究的，当然就是他出多少成果、写多少有用的文章以及使多少科研转化为临床;从事临床工作的，则主要是根据应用多少适宜技术和必备技术，以此来决定他对社会的贡献。因此，读不读论文，写不写论文完全是执业的要求。尤其是现在晋升职称所要求的科研立项，大多属于劳民伤财之举!只有集中精力、财力、能力与人才，才可以使中国医学研究走在世界的前沿。

 

　　7，建立有效的监督制度。监督、处罚是保证制度实行最重要的手段。通过严厉的监管，建立医疗体系的诚信体系，凡有欺骗、欺诈、套现、回扣、提成等等的行为，一旦发现，不管是医生还是患者，都要受到严厉处罚。在监管体系里，信息网络是有力的工具，医保部门是最重要的监督部门，卫生部门、监察部门、纪检部门也是执法主体，社会团体则是提高与规范专业人员自律、自治的主体。

 

　　8，建立院长职业化管理体系。这是新方案提出的。目前我们的院长并非“职业化”，而是“单位化”，总以为医院是我院长个人的，我们都是医院的主人翁。错了!公立医院其实是人民的，是政府应该办好的。我们只是雇员，都是“卖技术”的。这种根深蒂固的“永远的院长”观念影响着公立医院的发展，也影响着社会办医。

 

　　9，建立守门人制度。首诊制是国际最通常的规则，也是最好的办法。过度自由地看病会极度浪费医疗资源，也是造成医生和患者上游的根本原因。在社区的医生，可以是区域医疗的医生，也可以是跨地域的签约医生。医生除了为病人制定医疗方案或执行医疗方案，还有健康教育的职能。医生可以将病人转送到区域内或签约的专科医院或综合医院。当然，“守门人”的责任考核要建立，假如是不负责任地转送患者，那么将会受到解约的处罚。我们需要清楚地认识到，中国的医生数量可能不足，但是更重要的是分布不均。这种分布不均的主要原因在于薪酬制度不合理。所以，薪酬制度需要完善：凡参加医保体系的医生都是经过认证的和接受监督的，所以不管医生在哪里，都是基本一致的薪酬;一旦违约，则解约。

 

　　10，适度放宽基层医院的技术准入。技术的安全主要是靠环境和掌握技术的人来保障。很多成熟的技术不一定要大医院才能进行。只要人和环境达到要求，就应该给予准入，这是世界规律。反而应该限制公立医院的大型设备数量。这种限制既可减少不必要的检查，也可以使医生不留恋大医院的设备，毕竟检查只是医生的辅助诊断手段，而且在哪里检查，结果应该是一致的。相反，有了技术开展的平台，医生在哪里施展都是一样的。

 

　　以上仅仅是我个人列出的几条大纲，还有诸如医疗安全的担心和医疗事故的责任等很多细节没有在这里阐述。这些“遗漏”的观点在我既往的相关文章中可以找到，大家有兴趣的，可以登录我的新浪博客，在我的博客搜索栏键入“多点执业”即可。其中，“促进社会办医30条”和“医生多点执业21条” 是我的核心思想。记住：医生成为“社会人”，一，不会乱，如果会乱，就是心乱和制度不完善;二，患者受益：不用挤大医院，不用乱吃药、乱检查，还不会浪费大量的时间;三，医生的价值得到社会认可;四，医疗资源在市场的推动下得到平衡。