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完善医疗服务监管需各方齐头并进
2014-09-03
来源：转载自第三方
访国务院发展研究中心产业经济研究部研究员、国务院城镇居民基本医疗保险试点工作评估专家魏际刚
人力资源和社会保障部(下称“人社部”)近日印发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(下称《意见》)，旨在进一步加强医疗保险医疗服务监管，更好地保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全，推进深化医改。
值得注意的是，《意见》首次明确提出将监管延伸到医务人员，并对定点医疗机构医务人员建立诚信档案。其中，有关“医生违规开药医保可拒绝支付”的政策要求更被各方普遍视为“切断医生借大处方牟利”的有力之举。
《意见》明确的一系列政策要求对完善我国医疗服务监管体系有哪些积极作用?释放了哪些积极信号?欺诈骗保是否能从此销声匿迹?能否彻底遏制大处方现象?就此，记者9月1日专访了国务院发展研究中心产业经济研究部研究员、国务院城镇居民基本医疗保险试点工作评估专家魏际刚，以期释疑。
新政释放医疗服务监管新动向
为强化医疗保险医疗服务监管，《意见》明确将进一步完善定点医疗机构服务协议。基本医疗保险经办机构(下称“经办机构”)将依据协议审核向定点医疗机构支付的医疗费用，通过监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式，不断完善协议管理。《意见》同时要求，对违反协议规定的定点医疗机构和医务人员，经办机构要按照协议规定酌情给予相应采取拒付费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施。其中，“积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，建立定点医疗机构医务人员诚信档案”等新政亮点最为夺人眼球。
在魏际刚看来，作为医保支付方的经办机构，此次探索将监管触手伸向医疗机构及医务人员的诊疗行为规范，释放了监管新动向，即对外明确了医保支付方将以高效利用医保基金，促进医保基金可持续，遏制欺诈骗保为初衷，主动向长期存在的医务人员依靠大处方、高价药等诊疗潜规则牟利现象宣战的政策动向。
“卫生行政主管部门集政策制定者、执行者和监督者以及很多国有医疗机构的上级主管于一身，其对医疗行业体制内存在的诸多问题存在监管缺位之处，因此，也亟须第三方监管机构予以弥补。”魏际刚表示，而监管本身的含义，正是基于交易合同的一种第三方执行机制，就是要在市场失效时由监管机构根据规则对交易活动进行的一种外部干预。
魏际刚认为，尽管医保支付方参与监管并非纯粹意义上的第三方监管，但就其特殊地位而言，强化其监管作用，对约束医保基金支付，促进医疗卫生行为规范以及增加医保基金的可持续性都有很大的正面作用，“配合破除以药养医、医保异地即时结算等政策实施，强化医保支付方对医保基金使用的监管作用，继而对院方和医务人员诊疗行为形成约束，其政策效果势必值得期待。”
善用信息化手段成监管突破口
针对此次医保支付方强化对医院和医务人员的监管要求，《意见》明确将优化信息化监控手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台。其中，完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递;建立健全医疗保险信息库特别是药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库等，使用符合全国统一标准的信息代码，做好信息标准化工作等都得以明确。
魏际刚认为，积极引入信息化手段，无疑将为医保支付方参与对诊疗行为规范的监管打开突破口。“信息化监督手段是现阶段最能够发挥作用的手段，《意见》着眼于解决信息不对称问题，为实现无缝监管提供了条件。”魏际刚说，如果统一的医疗保险费用监控预警和数据分析平台得以建立，并确保在全国统一标准信息代码的前提下，实现医疗服务信息及时准确传递，便能很快在全国范围内实现任何病症、任何处方、主治医生、所花费用、所用药物记录的可追踪、可查询。
魏际刚表示，对于全国而言，除了医保定点医院和参保人员外，所有的医疗信息都应该纳入其中。而对于卫生行政主管部门而言，更可从中汲取经验，建立覆盖从乡村医院到一、二、三级医院的诊疗和用药信息，并将其实时上传至卫生行政主管部门接受监督，“如此将有效解决各方期待已久的医药卫生行业的透明监督问题。”
此外，《意见》还明确将加强数据分析研判，强化重点信息监控。经办机构要指定专人负责医疗保险费用数据分析工作，重点加强对异常数据的分析。对医务人员，要重点分析服务人数、人次和增长情况，药品处方情况，以及次均费用和总费用增长情况，对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查。对参保人员，要重点对就医频次、购药数量和金额等信息进行分析，有针对性地进行监控。
“医保支付方已经很全面地考虑了可能出现的导致浪费医保基金的情况，并采用了包括参与监督、信息化公开等在内的正确手段。”魏际刚说，当然，期待新政落地有声还需要推动医疗卫生行为的阳光化、透明化，关键是要公开地接受医政、医保、卫生行政主管部门的监管，最为重要的是，适时引入纯粹的第三方监管对我国医药卫生行业而言至关重要。
医疗行业三大难题仍然待解
对于《意见》所提要求能否带来立竿见影的政策效果，比如彻底遏制欺诈骗保和医务人员借大处方牟利等现象，魏际刚对本报记者强调，根据《意见》明确要求对医保参保人参与或实施欺诈骗保行为，将被追求法律责任，以及对医务人员实施监管，约束规范其诊疗行为来看，政策一定会带来不错的效果，但这需要确保以下前提条件。
首先是医保参保人员受到法律威慑，不主动铤而走险。魏际刚认为，应该辩证地看待当前存在的欺诈骗保现象，除一部分借此牟取经济利益之外，还有一部分未能享受医疗保险福利的群体，钻政策漏洞以期获得基本医疗保险服务，这就需要配合不断推进我国医疗保险覆盖范围，完善社会救助等综合政策的推进和落实。
其次是医疗机构和医务人员不会因为新政损及其经济利益而采取各种应对措施。魏际刚解释称，比如可能出现因顾及医保支付限制条件增多而主动放弃医保定点资质的情况;再比如医生针对新政制约大处方而采取分散开方、多点布局，如缩短单个病人诊疗时间增加诊疗频次，亦或者干脆减少医保问诊数量，转而寻求特需门诊等高经济效益的诊疗等。
“不难发现，寄望《意见》能够达到期待效果并非易事。”魏际刚分析造成新政出台面临众多尴尬的深层次原因时表示，激励机制、约束机制、诊疗信息不对称等三大困扰医疗行业的难题仍未得到根本解决才是问题的根源。
魏际刚说，如果公开、科学、合理的医生激励机制得以建立，料无人甘愿铤而走险借大处方牟利;如果有效的约束机制得以形成，势必在制度框架内对医务人员的诊疗规范加以约束;如果诊疗信息可获得，无异于将意料结构的诊疗行为置于阳光之下，更便于监督。
“当前，我国医疗行业涉及的众多监管部门，以及众多利益主体之间还没有形成一套有效的激励和约束制度，加上信息不对称造成从业人员缺乏有效自律，这些综合造成了包括欺诈骗保、大处方牟利在内的多类医疗行业乱象。”魏际刚认为，此次《意见》在约束和打破信息不对称方面已经迈出了步子，但新政能否得到有力执行则更受各方关注。
完善医疗服务监管需各方步调一致齐头并进
对于此次人社部印发《意见》，魏际刚认为，此举仍未走出单一部门凭一己之力单打独斗的模式。他认为，任何一个部门制定政策的推行都有其合理的出发点，此次《意见》从医保支付方着眼，旨在推进和提高保险基金可持续，以及医疗保险支付的有效性，包括对医生的监管和机构的考核以及参保人员意识的提升等，从文件出发都是正确的。“但关键，我们还是要强调，不同部门要摒弃部门利益，秉承共同的造福于民以及可持续发展的宗旨，联动推动政策落实。”魏际刚说。
魏际刚还表示，新政需要协调推动才能确保执行，彼此相互制约和促进很关键。规范医疗行为、净化医疗卫生事业发展环境，并不是单一部门能够解决的，因此，医药卫生行业各部门要实现联动。
“在医改大格局中看待细节问题，兼顾相关部门的协调和联动，不应局限于政策执行环节，在政策制定初衷上更要打破部门利益，形成共识，确保以人民利益为准则，以民众生命健康为出发点和落脚点行事。”魏际刚说。
在魏际刚看来，想要确保医疗服务监管不断完善，就必须确保医药卫生行业多方步调一致，任务齐头并进。他强调，在医药卫生体制改革的大背景下，不能孤立地看待提高医保基金使用效率的问题，仍应强调医改多方任务的齐头并进，即必须统筹推进包括医保支付、异地结算、医药分开、监管体制等在内的一系列综合改革。
“不断提高医保基金使用效率，统筹推进包括医保支付、异地结算、医药分开、监管体制等在内的一系列综合改革，正是题中之义。”魏际刚说。
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